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一个奇怪的呼吸窘迫新生儿

发布时间:2015/1/26 10:07:27

一个奇怪的呼吸窘迫新生儿

 

20146月余加林教授正在我市最偏远的某县作帮扶工作,突然好几个家长带来一个近3岁的男孩,特地来看他以表达万分感谢之情。这孩子有些腼腆,与其他孩子不同的是他的颈部正中下部位有一个明显的皮肤凹陷且与气管相通,使余教授想到了近3年前他组织抢救的一个新生儿:

这天新生儿重症监护室收住一个足月新生儿,日龄已经10天,在当地医院顺利出生,但生后几分钟就出现进行性加重的呼吸困难,吸气性三凹征,并伴有明显的呼吸声音,缺氧发绀,给氧也不能缓解,决定马上送重庆医科大学附属儿童医院,但当是由于高速路未开通,患儿带氧走了4小时车程,生命危在旦夕,家长只好决定送到就近的一家三级专科医院抢救,当地医院诊断为“新生儿呼吸窘迫综合征”,立即气管插管,机械通气,并用了肺表面活性剂,病情立刻改善,但出现两测气胸的肺部并发症,又经过双测胸腔闭式引流等治疗10天,疾病明显好转,决定拔管及停止机械通气,但是几分钟后,出生不久出现的那一幕临床表现再次出现,令该医院医生非常棘手的是,“新生儿呼吸窘迫综合征” 拔管及停止机械通气后会复发?下一步该怎样处理?

该院决定转重庆医科大学附属儿童医院新生儿中心,经我院120转运入住新生儿重症监护室,再次气管插管上呼吸机。并向新生儿中心主任余加林教授汇报,教授觉得该呼吸窘迫非常奇怪,因不是早产儿,母亲没有糖尿病,给机械通气的参数非常低,拔管及停止机械通气后“复发”等,教授决定再仔细追问病史和临床观察,发现该患儿明显的呼吸声音来源于吸气相,医学上叫“喘鸣”,而新生儿呼吸窘迫综合征的呼吸声音应来源于呼气相,医学上叫“呻吟”, 出现进行性加重的呼吸困难伴喘鸣应该考虑上呼吸道阻塞的一大类疾病,再问我科操作气管插管的医生,插管时在患儿咽部和喉部有什么异常发现,他说孩子的会厌总是挡住声门,挑开会厌才能插进气管导管。教授马上联想到一个病,叫先天性喉软骨发育不良,由于会厌软骨发育不良,会厌只有柔软的粘膜而没有其中的软骨作为支架,在吸气相时不能有效地支撑,而是塌陷在声门上部分档住吸气道,成了呼气道上的障碍物,从而发出喘鸣声,吸气性三凹征以及缺氧表现,气管插管客观上暂时解除了这个障碍。立即请耳鼻喉科会诊,经电子喉镜证实教授的推论。

该病属于先天性发育问题,随患儿的长大逐渐发育完善,文献报道这种会厌软骨发育不良一般需时23年,长期气管插管是不现实的,因为导管相关性感染和影响声门的发育,所以决定气管切开代替插管。经过医务人员和家长的共同努力,该患儿于8月龄时会厌发育完善。现经再次手术,皮肤凹陷已经完全修复,还该小孩一个健康的身体。

余教授从这个患儿的治疗过程体会到,疑难病的诊断不一定要依赖高精尖的仪器和设备,扎实的医学技能和知识,仔细的病史和临床体征的观察和思维,才能在临床实践中少走弯路。

 

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